Mémorandum des maisons médicales : un an après

Mémorandum des maisons médicales: un an après

Un an après l’entrée en fonction des différents gouvernements, nous avons désiré savoir si les revendications des divers secteurs ayant publié un mémorandum avant les élections de 2014, ont été entendues. Cette semaine, nous nous sommes penchés sur le secteur des maisons médicales.

Travailler en maisons médicales, pourquoi pas vous ?

Quel avenir pour les maisons médicales ?

- Postes de garde : une question en sursis

Pour rappel, un mémorandum avait été publié par la Fédération des Maisons médicales.

Interview du Dr Pierre Drielsma, Permanent politique à la Fédération des maisons médicales.

Le premier jalon de votre mémorandum portait sur la sécurité sociale universelle et solidaire, une revendication globale. Un an et demi après l’entré en vigueur des gouvernements, quel regard portez-vous sur ce point ?

La situation s’est détériorée !

Quels sont les points qui vous inquiètent le plus ?

Tout d’abord, nous avons assisté à une partie de la défédéralisation, entre autres des allocations familiales et d’une partie des soins de première ligne. Je pense que l’on va vers la fragmentation, c’est-à-dire la diminution de l’assiette. Donc, vers un système moins sécurisé où l’on risque d’observer des différences qui vont dans le mauvais sens : c’est par exemple une région pauvre qui va devoir prendre en charge plus de pauvres, alors qu’une région riche va prendre en charge moins de pauvres. C’est la négation même du principe de solidarité sociale.

Est-ce que vous vous attendiez à cela ?

On n’est pas surpris ! Nous sommes dans un processus dégénératif avancé.

Le processus avait finalement déjà commencé avant l’entrée en vigueur du gouvernement actuel ?

Oui, c’était en cours. Et je pense que la situation s’est dégradée avec la 6ème réforme de l’Etat. L’indice de GINI, l’indice d’inégalité sociale, est en croissance dans tous les pays d’Europe, y compris dans les pays scandinaves.

Toujours dans le premier point du mémorandum. Le domaine des infirmiers fait l’objet de beaucoup de changements, avec une demande de revalorisation du niveau d’étude. Qu’en pensez-vous ?

C’est une bonne chose d’avoir des infirmiers/infirmières qui améliorent leur niveau de qualifications. Ce sera un facteur de développement de leur discipline et de leurs moyens d’actions. Pas à court terme, parce que ça va peut-être effrayer pas mal de gens, mais à moyen terme ce sera sûrement une bonne chose pour la profession. Je défends la nécessité d’un statut universitaire pour les infirmiers depuis longtemps.

Concernant les acteurs de première ligne, c’est l’une des grosses préoccupations du secteur ?

Concernant les postes de première ligne, Il y a une ouverture de la part de la Ministre de l’ordre de financement de 5 millions, donc la moitié du montant, et avec beaucoup de conditions. C’est un peu comme si l’on disait aux hôpitaux qu’ils doivent harmoniser leurs salles de garde, sinon le financement s’arrête. C’est cela qu’elle dit en quelque sorte ! Le transfert de patients vers la première ligne sera pourtant rentable. Le rapport de force entre la première et la deuxième ligne est au détriment de la première. L’hôpital et la médecine spécialisée disposent de canaux de lobbying bien supérieurs à ceux de la première ligne !

Interview complète sur ce sujet

Dans le second point « agir davantage sur les déterminants de la santé et les conditions de vie », trois gros thèmes avaient été mis en avant : « habitat, enseignement et environnement » pour promouvoir la santé et ainsi permettre de travailler en amont sur les problèmes de santé. Qu’est ce que vous avez à dire par rapport à ça ? Quel est l’état actuel de la situation ? Va-t-on vers plus de prévention dans les politiques de santé publique ?

Non, ça ne va pas dans ce sens là. Un article récent dénonçait encore les perturbateurs endocriniens, mais les lobbys industriels, au niveau européen, ont réussi à faire sauter l’étude et sa publication. Nous sommes tout le temps dans une logique productiviste, iconolâtre, et je crains que la société ne s’en trouve pas bien très. L’économie de profit est plus importante que la santé humaine.

Pour ce point là, y a-t-il un deuxième élément qui serait à mettre en avant ?

La promotion de la santé. On avait émis l’hypothèse que toute nouvelle mesure politique devrait être soumise à un lecture sur son impact, en termes de bien être et de santé. Mais ce n’est pas le cas, ce n’est pas encore dans la culture.

Le 3ème point : Renforcer la participation citoyenne dans le système de santé. C’est dans l’air du temps ?

Là il y a quand même des points positifs. La participation citoyenne est en lien avec l’observatoire de la santé, à l’INAMI, où je suis également présent. Y sont représentées les associations de patients, qui vont bientôt obtenir une augmentation de leur pouvoir. Elles ont une voix consultative, mais à terme, cela doit avoir une portée délibérative. C’est le cas en Oregon par exemple, aux Etats-Unis, où les citoyens ont leur mot à dire en matière de priorités de santé.

Va-t-on arriver à cela en Belgique ?

C’est un peu prématuré pour le dire. Mais ici, ce qui est intéressant c’est que la place des associations de patients semble s’élargir. C’est un point positif.

Pour le point numéro 4 du mémorandum, il y avait une demande de meilleure répartition de l’offre de soins, en fonction des besoins.

Oui, on est toujours avec un problème démographique important. Nous sommes face à une sous production de généralistes et d’infirmières de première ligne et une surproduction de spécialistes et d’infirmières hospitalières.

Avec des régions plus touchées que d’autres ?

Effectivement. La réparation géographique est mauvaise. On essaye actuellement, du côté de la médecine générale, de favoriser des stages en milieu rural pour donner envie à de jeunes médecines de s’installer dans des régions en danger de déshérence.

Est-ce que la réforme de l’Etat a un impact par rapport à cela ?

À partir des impulseo régionalisés, il est possible que l’on renforce l’attractivité économique de certaines zones. Actuellement, quand un jeune médecin s’installe dans une région en déshérence, il peut recevoir des primes, certaines sous forme de dons et d’autres des prêts. Ces deux coups de pouce peuvent favoriser son installation dans ces zones-là.

Pour les maisons médicales, il y avait la revendication d’une reconnaissance au niveau fédéral.

Ce n’est toujours pas le cas, la régionalisation elle-même rend cela compliqué. Parce que normalement, l’organisation des soins de première ligne est maintenant sous la responsabilité des régions. L’article 78, qui aurait pu être utilisé pour reconnaître des institutions de première ligne, ne peut probablement plus être utilisé à cette fin. Il y a encore quelques petites réflexions juridiques qui sont en cours, mais en tout cas il est certain que la 6ème réforme de l’Etat est un frein à cette reconnaissance pleine et entière.

Ce n’est pas dans la philosophie ambiante donc ?

Non, cela aurait pourtant été intéressant d’obtenir une reconnaissance fédérale, comme c’est le cas pour les hôpitaux. Du coup, ils ont un financement mixte qui permet de financer le tout. Actuellement les maisons médicales sont uniquement financées sur base des honoraires, alors que l’infrastructure hospitalière est financée sur des fonds publics.

Est-ce que vous avez espoir que ça puisse changer ?

Il semblerait que l’on pourrait, sur le plan juridique, déboucher sur la reconnaissance d’une prestation collective, on se servirait donc encore de la nomenclature. Ça me parait assez baroque comme construction juridique et je suis assez sceptique, parce qu’on a beaucoup d’autres affaires sur le feu. Je pense que ça va être difficile d’avancer dans ce sens-là, avec le gouvernement actuel.

C’est étonnant d’apprendre qu’il n’y a pas assez d’étudiants. C’est suite à l’introduction du Numerus Clausus ou ça n’a rien avoir ?

Ça aussi c’est un des canards dont il faut tordre le cou. La pénurie des généralistes n’est pas due au numerus clausus, mais aux universités qui ne valorisent pas assez la médecine générale. Les étudiants ont donc tendance à faire des spécialisations. J’ai eu l’occasion de m’exprimer souvent devant les étudiants, en leur disant que leur combat envers le numerus clausus est un combat erroné et que le vrai problème est celui la production des spécialistes par rapport à celle des généralistes.

Peut être que la différence de salaire entre un généraliste et un spécialiste est trop importante également ?

En effet, il y a en plus une importante différence de revenus. Il faudrait rehausser leurs revenus moyens. Il va aussi falloir se pencher sur l’amélioration du confort de la médecine générale.

Il y a une surcharge de travail pour les médecins ? C’est aussi l’un des points qui poussent, je suppose, les étudiants à se spécialiser ?

La question est à quelle vitesse dois-je travailler ? Et étant entendu que si je ralentis ma consultation, cela aura un impact sur mon revenu en fin de mois. Il faut en finir avec la médecine soliste. Beaucoup de généralistes travaillent encore seuls. Ils ont besoin d’aide administrative, d’une aide au financement d’un secrétariat. Mais aussi de travailler avec des infirmières, des psychologues, des kinésithérapeutes. Moi je travaille avec tous ces types de travailleurs et c’est beaucoup plus simple et plus confortable. Quand je suis confronté à des problèmes sociaux, je renvoie à l’assistante sociale, car je n’ai pas été formé pour ces problèmes.

Le point 8, sur le financement forfaitaire, il y a eu une réforme en 2013, pourriez-vous replanter le décor et nous dire ce qui a changé ?

C’est une question difficile et une situation un peu triste. Car l’initiative de départ est positive : elle consistait à vouloir adapter les forfaits aux situations réelles des maisons médicales. Avant, nous recevions tous à peu près les mêmes forfaits, avec 4 montants, dont la variation n’était pas énorme. Nous avions expliqué que les besoins n’étaient pas les mêmes partout, par exemple, les soins à domicile sont beaucoup plus importants dans des lieux à forte concentration de personnes âgées. Nous avons donc mis l’âge dans les variabilités, les problèmes sociaux et les pathologies qui sont identifiés par l’INAMI. Mais le problème, c’est que nous nous sommes rendus compte que certaines maisons médicales allaient fortement y perdre. Nous avons alors demandé un temps d’adaptation et on a écrasé les prix. Au lieu d’une très forte variance, on a écrasé les différences et induit un mécanisme de modification de 1% par an. Nous aurions dû nous contenter de ce dernier point, car nous les avons tellement écrasés, qu’aujourd’hui, les forfaits sont encore moins variables que ce qu’ils n’étaient dans le système à 4 prix. Donc on a une belle variété de prix, mais ils sont proches les uns des autres, ce qui ne sert à rien ! Il vaudrait mieux relâcher complètement la première mesure. Malheureusement il semblerait aussi que dans les conditions gouvernementales actuelles, mettre ce dossier sur la table soit délicat. Il est donc possible que nous devions garder ce système. C’est un drame, car pour les maisons médicales qui ont des personnes très âgées et beaucoup de soins, cela va devenir impossible. La logique de l’amélioration est bonne, mais il faudrait redégager de la variabilité. Mais ce ne sont pas les meilleures conditions historiques pour le faire. Ce n’est pas vraiment la faute de l’état, c’est un petit peu notre faute à nous ! C’est un problème technique, mais qui a des conséquences assez dramatiques.

Pour le point 9, est évoquée la recherche en soins de première ligne.

Il n’y a toujours pas assez de recherche, on n’essaye pas assez de comprendre ce qui fonctionne bien ou pas, surtout en Belgique francophone, dans les prestations de première ligne. Si l’on compare l’Université de Liège et de Gand, il y a une forte différence au niveaux des professeurs en médecine générale et des assistants disponibles.

Dégager des budgets pour ce type de recherches, est-ce envisageable ?

Non. Du côté des facultés, c’est clair, c’est la moindre de leurs préoccupations. Du côté du ministre Marcourt, on nous a dit que ce n’était pas possible non plus. Donc, à court terme, on n’aura pas de budget pour ce type de recherches.

Concernant la politique du médicament, est-ce que certaines choses vont dans le bon sens ? Par exemple, la vente à la pièce des médicaments dans les maisons de repos ?

Oui, certaines choses vont dans le bon sens, mais c’est toujours la même chose : il faut investir et l’on est toujours en train de tirer sur la corde. L’un des points importants qui pourraient être améliorés dans les prescriptions, ce serait l’aide à la décision médicale dans les ordinateurs. La plupart des médecins sont informatisés et se servent de l’ordinateurs pour prescrire et imprimer l’ordonnance. S’il y avait une aide, par exemple pour les informer d’un médicament moins cher ou concernant les interactions médicamenteuses, la prescription s’améliorerait. Mais cela nécessite un investissement. En résumé, on n’investit pas assez dans l’aide à la bonne décision médicale, en médecine générale. Pourtant, cela permettrait de réaliser de belles économies en termes de consommations médicamenteuses.

Est-ce que vous avez pu poser de nouveaux jalons dans le cadre de la réforme de l’état, comme vous le souhaitiez ?

Il y a un OIP en gestation au niveau wallon et bruxellois, au sein duquel il y aura une représentation professionnelle. On peut espérer que ces nouveaux organes de concertation, plus proches du citoyen, permettront d’avancer au niveau des débats. Par exemple, peut-être que la question rurale sera mieux prise en compte, car il faut dire que les problèmes de l’Ardenne profonde n’intéressaient pas vraiment nos compatriotes du Nord. Mais il est trop tôt pour juger de l’effectivité de ces espoirs.

Au niveau de l’Europe, c’est le point mort ?

L’harmonisation fiscale, on n’y est pas. Juncker en a un peu parlé, mais rien n’a bougé. La concurrence fiscale bénéficie aux personnes qui ont la plus grande part contributive. Cela assèche l’état et enrichit certains individus. Quant à la marchandisation des prestations de santé, c’est une question qui a été posée par rapport au TTIP. Il y a eu une déclaration de la commissaire au commerce international Mme Malmström, informant que les services de santé ne figureraient pas dans le paquet. Nous craignons en effet la marchandisation des soins de santé, car les études prouvent que plus ils sont privatisés, plus ils sont chers et que plus ils ont étatisés, moins ils coûtent. Il y a donc une sorte d’idolâtrie de la privatisation et du marché qui ne correspond pas aux études empiriques. La critique du dogmatisme de gauche, je la connais bien. Mais ici, c’est du dogmatisme de droite, car il n’existe aucune étude prouvant l’avantage de cette privatisation. C’est une position idéologique.

Globalement, quel bilan tirez-vous ?

Je pense qu’il faut avoir l’optimisme de la volonté. Du côté des patients et de la reconnaissance de leur rôle, certaines choses avancent. Les pratiques pluridisciplinaires de première ligne se développent, ce qui est positif. Par contre, elles ne sont pas assez encadrées sur le point qualitatif. Un autre point qui pourrait s’avérer positif, c’est la régionalisation d’impulseo, qui pourrait permettre de mieux répartir les forces de travail sur le territoire. Le virage ambulatoire est en court. Pas dans les meilleures conditions… Le retour plus précoce à domicile permet là aussi d’impliquer la première ligne. Donc en résumé, je dirais que les concepts avancent, lentement, mais pas leur financement. C’est donc un bilan en demi-teinte.

Propos recueillis par Sandra Evrard



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