De Block : la Fédération des maisons médicales dresse un bilan mitigé

[DOSSIER]
– Psychomotriciens : "Notre profession est niée par Maggie De Block"
– La ministre Maggie De Block peu convaincue par la kinésithérapie

La sécurité sociale, une variable d’ajustement budgétaire

Premièrement nous déplorons que la sécurité sociale soit devenue une variable d’ajustement budgétaire comme une autre. Ce n’est pas nouveau, mais ça a sans doute été renforcé par l’idéologie du gouvernement actuel. Celui-ci, suivant la tendance libérale européenne (politique d’austérité), a imposé à la ministre De Block des restrictions budgétaires dans les soins de santé (une des branches de la sécurité sociale) plutôt que d’investir dans l’avenir, dans le bien-être de notre société. Or, la sécurité sociale, fragmentée par la réforme de l’Etat (avec notamment la régionalisation des allocations familiales) était déjà fragilisé. L’assiette ne cesse de rétrécir ; il y a de moins en moins à redistribuer, et l’adage « à chacun selon ses moyens, pour chacun selon ses besoins » est de moins en moins vrai. Ceci ouvre grand la porte à une marchandisation de la santé via une ouverture aux acteurs privés qui s’insinuent, lentement mais sûrement, sur le « marché » de la santé (rachats des maisons de repos par de grands groupes multinationaux, augmentation de la part des assurances privées individuelles qui sélectionnent les bien-portants qui ont les moyens de payer, libéralisation des pratiques). Et le grand danger, c’est de créer une médecine à deux vitesses, comme on la connait aux Etats-Unis : inéquitable, et inefficiente (encore plus chère pour les Etats, lorsqu’on sait que la santé représente 18% du PIB aux USA (contre environ 10% chez nous) !).

La concertation mise à mal

Un constat s’impose d’emblée. Les mesures du cabinet de Block ont été imposées avec peu de concertation, en tout cas du côté francophone. Alors que le gouvernement précédent construisait les réformes d’ampleur avec les professionnels de terrain, la Ministre De Block les fait passer en force. A cet égard, l’exemple du moratoire et de l’audit sur les pratiques forfaitaires qui a lourdement impacté notre secteur est parlant.

La Fédération des maisons médicales (FMM) avait demandé une étude du secteur par le KCE (Belgian Health Care Knowledge Centre), un organe fédéral indépendant, pour faire une comparaison avec les chiffres déjà publiés par eux en 2008. Cette proposition a été refusée et, quelques mois plus tard, le cabinet annonçait brutalement un moratoire sur le passage au forfait de nouvelles maisons médicales, et un audit réalisé par la célèbre boite privée KPMG, sous un prétexte de « dépassement budgétaire » (qui était en réalité lié à une croissance du secteur qui connait de plus en plus de succès auprès des patients). Pour des raisons idéologiques, Maggie De Block a eu une attitude fermée à l’égard des maisons médicales, refusant tout contact avec ses représentants, qui ont pourtant participé avec bonne volonté à cet audit. Cela met en lumière un paradoxe : elle a toujours déclaré vouloir développer des soins intégrés, centrés sur le patient, interdisciplinaires. C’est précisément ce que nous faisons et défendons depuis 40 ans, mais pourtant elle refuse la communication et met à mal le secteur ! Au final, l’impact de cet audit au coût exorbitant est nul, si ce n’est qu’il a confirmé la place des maisons médicales dans le paysage des soins de santé belge, et les économies qu’elles permettent de réaliser en deuxième ligne. Dans les suites de l’audit, une commission a été mise sur pied pour proposer des améliorations dans le système du forfait, mais le doute plane toujours sur l’aboutissement de ce projet avant les prochaines élections.

Les différentes mesures concernant les psychologues ont également été prises avec peu de concertation, ce qui engendre des incohérences avec la vision des acteurs de terrain. Prenons l’exemple du remboursement des soins psychologiques. Donner un meilleur accès aux soins de santé mentale est un beau progrès, mais le dispositif proposé nie gravement l’identité des psychologues et la valeur de leur travail. Il ne tient pas compte de la réalité de la relation thérapeutique psychologue-patient, relation qui ne peut se construire que sur le long terme et dans la continuité, et donne une image du psy « subordonné au médecin » en conditionnant le remboursement à la prescription médicale obligatoire. Cela donne l’impression de réduire la fonction de psychologue à une « gare de triage en première ligne », qui devrait agir selon des critères d’« efficacité » mesurable en nombre de séances, pour des pathologies rentrant dans un cadre strict ne tenant pas compte de l’existence de différents courants.

Virage manqué vers l’ambulatoire

Les réformes hospitalières qui créent des synergies entre hôpitaux (réseaux) et tentent de rationnaliser l’offre hospitalière nous semblent logiques. Dans ce contexte, un grand nombre de pathologies actuellement traitées en deuxième ligne devraient revenir vers la première ligne (médecine générale et soins ambulatoires) et y être traitées avec autant de qualité mais à moindre coût.

Si nous sommes favorables à ce « virage ambulatoire », nous déplorons toutefois que les réformes qui sont censées y mener aient été pensées à l’envers. Les projets pilotes « hospitalisation à domicile » (auquel nous préférons l’appellation « alternatives à l’hospitalisation »), maladies chroniques, retours précoces après l’accouchement, psy 107, créent une situation où l’hôpital « descend en ville » plutôt qu’une première ligne qui monte en puissance, car ils ne se sont accompagnés d’aucun transfert de fonds vers la première ligne qui est censée recevoir et organiser toutes ces tâches. Certains hôpitaux s’invitent donc à domicile en envoyant leurs propres équipes mobiles et ce parfois sans communication avec la première ligne effective. Si dans certains cas ces réformes ont amené du progrès et de belles collaborations, la plupart des professionnels de l’ambulatoire se sentent noyés dans cette déferlante de « projets pilotes », chronophages, non financés et parfois inefficients.

Il n’y a pas de véritable politique de soins de santé primaire en Belgique. Pourtant, les recommandations internationales, notamment de l’Organisation mondiale de la Santé, sont claires. Elles prônent un système basé sur la première ligne, avec des généralistes et des équipes de première ligne bien formées, qui peuvent répondre à 90% des problèmes de la population en étant plus proches des patients, avec une vision de santé communautaire et une approche globale de promotion à la santé. Pour cela, il faut mettre en place un échelonnement (que nous souhaitons incitatif et non obligatoire, par exemple via la gratuité des soins en première ligne). Ceci veut dire que pour tout problème, le patient et sa famille consultent d’abord, au sein de leur quartier, la première ligne de soins. Si le problème demande des compétences spécifiques, on les réfère vers les spécialistes hospitaliers, voir même vers la troisième ligne ultra-spécialisée et de haute technicité (hôpitaux universitaires). Le modèle actuel reste encore hospitalo-centré. Pourtant, tant du côté des spécialistes que des généralistes, l’échelonnement apporterait une meilleure disponibilité des spécialistes pour les patients, une meilleure qualité et de meilleurs conditions de travail pour les spécialistes, et une revalorisation de la première ligne. Ce modèle se base aussi sur une nécessaire territorialisation, ce qui n’a pas été fait (à l’exception de la région flamande qui a défini des « zones de premières lignes » mais ça ne venait pas d’une volonté fédérale). Enfin, il demanderait de lier la politique de formation à cette vision : notamment faciliter l’accès à la profession pour les généralistes et les spécialités en pénurie, au lieu de restreindre sans nuance l’accès aux études de médecine.

L’E-santé, alliée de la coordination des soins

Le développement de l’E-health est un point positif du bilan de Maggie De Block : ça améliore la coordination des soins et permet une meilleure utilisation de l’argent public (moins de doublons, d’examens inutiles, de pertes d’information). L’idée du système unique qui remplace la myriade de systèmes incompatibles est efficace. Mais à nouveau, la manière dont ça a été poussé reste assez controversée : sans concertation et dans la précipitation. Ceci a levé pas mal de boucliers du côté des professionnels : d’abord parce qu’il persiste encore des craintes quant à la confidentialité de ces données (même si tous les efforts sont faits du côté du gouvernement), mais aussi et surtout parce que l’aspect chronophage et la surcharge administrative des professionnels n’ont pas été pris en compte.
Les primes à l’utilisation ne sont pas liées à un encodage qualitatif des données. Plus inquiétant : certains hôpitaux et généralistes se contentent de demander aux patients leur carte d’identité et affirment qu’ils ont donné leur consentement, ce qui entraine un risque de désinformation massive de la population.

Un bon point également pour la prescription électronique, qui permet un gain de temps, un meilleur partage de l’information et une collaboration entre médecins et pharmaciens.

Une politique qui aggrave les inégalités

L’un des points noirs de la politique de Maggie De Block, et de ce gouvernement au sens large, est le contrôle renforcé sur les individus, considérés comme responsables de leurs problèmes de santé. Prenons l’exemple des incapacités de travail. Suite à diverses mesures politiques incitatives, il y a un durcissement des contrôles. Les patients ont de plus en plus le sentiment d’être culpabilisés, voire réprimés, ce qui aggrave parfois encore certaines pathologies notamment en santé mentale. Tout cela dépend aussi des médecins conseil auxquels ils ont affaire.

Il semble qu’on aimerait en arriver à une standardisation du nombre de jours d’incapacité par pathologie, sorte de « guidelines » pour les médecins, eux aussi souvent suspectés d’abus. Bien évidemment, des guidelines peuvent être utiles. Le problème vient surtout du sentiment de manque de confiance, tant envers les prestataires de soin qu’envers les citoyens. Mais plus grave encore, il n’y a peu de vision globale du problème. Pourquoi les dépenses de santé explosent-elles ? Pourquoi les incapacités de travail se multiplient-elles ? Pourquoi le diabète, l’hypertension, les maladies liées à de mauvaises conditions de vie sont-elles si présentes ? On ne s’attaque pas au nœud du problème : les inégalités, la pauvreté croissante, les mauvaises conditions de travail ou le manque d’accès à l’emploi, le marketing omniprésent incitant à la « malbouffe » et la consommation, menant les plus fragiles jusqu’à l’endettement.

La 6eme réforme de l’Etat a aggravé le morcellement de la santé. Le fédéral ne voit la santé que par la lorgnette du curatif. La prévention, la promotion à la santé, l’approche globale ? Tout cela se gère à d’autres niveaux de compétence (régionales et communautés), et une fois encore le transfert de fond n’a pas suivi. A Bruxelles, qui concentre une grosse partie de la pauvreté de notre pays, la situation est catastrophique. L’OMS prône depuis des dizaines d’années « la santé dans toutes les politiques ». Le manque de logement social, la qualité de l’éducation, de l’air que l’on respire influencent très fortement la santé. Voir les choses de manière plus globale, prévenir la maladie seraient pourtant plus efficient, pour parler dans le langage politique actuel !

La Pharma-Valley belge

Il y a eu également plusieurs changements dans le domaine des médicaments. Bien que nous partagions l’avis de la ministre sur la nécessité de rationaliser les coûts dans ce domaine, il semble y avoir un paradoxe entre des mesures pénalisantes atteignant les individus (on pense par exemple à l’augmentation du prix des antibiotiques), et d’un autre côté les firmes pharmaceutiques qui tirent la part belle de la situation. Selon un article publié par le magazine Médor l’an passé, le budget des médicaments innovants sous l’« article 81 » a augmenté de 600% en quatre ans.

Autrement dit, entre 2015 et 2018 la Belgique aurait dépensé plus de 2 milliards d’euros pour une septantaine de médicaments. Cet article 81 est une procédure qui permet à l’Etat de négocier des accords avec les firmes sur le prix de médicaments innovants selon des règles de confidentialité strictes. Certes, il doit être ardu de négocier avec les firmes au niveau national, puisqu’elles utilisent le puissant levier économique en menaçant sur la délocalisation et la perte d’emploi. Mais il semble que le cabinet De Block n’ait absolument pas cherché à contrer ces mécanismes, au contraire on parle même de « Pharma-Valley » belge : l’industrie pharmaceutique et ses bénéfices colossaux ont encore de beaux jours à couler au plat pays.

Evidence-Based Medicine ?

L’arrêt du projet de l’asbl Farmaka, qui promouvait la prescription rationnelle des médicaments sur base d’une recherche scientifique indépendante via des « visiteurs indépendants » se rendant aux cabinets des médecins a été mal perçue sur le terrain. Le désir de créer un seul et unique centre de référence « EBM » en Belgique en rapprochant diverses structures actives dans ce domaine se comprend, mais une fois de plus pourquoi ne pas avoir demandé aux prestataires ce qu’ils appréciaient et utilisaient le plus ? Par contre, on peut reconnaître la force du cabinet de Block pour inciter au développement de la qualité des pratiques, ce que nous apprécions.

En conclusion : de très nombreuses mesures pour très peu de concertation, avec des nuances plutôt grises de notre point de vue. Nous espérons sincèrement pouvoir établir de meilleures relations avec le prochain cabinet.

Dr Hélène Dispas

Pour le bureau stratégique de la fédération des maisons médicales