Le moratoire sur les maisons médicales est levé !

Ce 22 janvier 2018, KPMG a présenté l’audit des maisons médicales à la Commission pour le forfait de l’INAMI et aux membres du Comité de l’Assurance. L’audit, demandé par la ministre de la Santé, Maggie De Block, il y a un an, devait prouver la réelle plus-value de ces structures pour la société. C’est désormais chose faite. La ministre a donc levé le moratoire qu’elle avait imposé.

Des structures importantes

La ministre De Block est convaincue de l’importance des maisons médicales dans l’offre générale de soins de santé. Bien entendu, tant les maisons médicales que les autres prestataires de soins doivent offrir des soins de qualité, assurer la continuité et utilisation les fonds publics de manière optimale.Le budget de l’assurance soins de santé consacré aux maisons médicales a augmenté considérablement ces dernières années. En 2007, le budget de l’INAMI s’élevait à 44 millions d’euros, pour atteindre 152 millions d’euros en 2016. Il incombe au ministre des Affaires sociales et de la Santé de veiller à ce que ces fonds soient bien dépensés.

Variabilité

Plusieurs signes indiquaient une grande variabilité dans l’offre, l’organisation et le financement des maisons médicales. La variabilité n’est pas mauvaise en soi, mais il est important d’avoir une vision claire des différences et de leurs explications possibles. Les décideurs politiques ne peuvent pas se permettre de se fier à leur intuition. C’est pourquoi cet audit a été réalisé : pour apporter de la clarté.
L’audit porte sur les maisons médicales qui fonctionnent sur une base forfaitaire. La médecine générale classique et la médecine générale forfaitaire ont toutes deux leurs mérites et peuvent parfaitement être complémentaires. Choisir entre les deux systèmes n’est donc pas du tout nécessaire. Cet audit n’établit à aucun moment une comparaison avec la médecine générale classique. Il s’agit de l’audit d’un système, avec pour objectif de pouvoir optimaliser le fonctionnement de ce système dans l’intérêt général.

Cet audit sert à déterminer si nous allons dans la bonne direction et où il est nécessaire de procéder à des ajustements. Dans l’attente des résultats, la croissance du budget de l’INAMI pour les maisons médicales s’est donc quelque peu ralentie.

Cela ne change rien au fait que l’an dernier, 8 nouvelles maisons médicales ont commencé à travailler avec un paiement forfaitaire.

Le budget de l’assurance soins de santé est passé de 152,3 millions d’euros en 2016 à 157,1 millions d’euros en 2017. Cette année, le budget a encore été augmenté, pour atteindre 176,9 millions d’euros.
L’audit a pris en compte autant que possible les observations du terrain. Par conséquent, il a fallu un peu plus de temps avant que l’exercice ne soit achevé, mais le plus important est qu’il ait abouti à un audit largement soutenu qui reflète la situation sur le terrain.

Points d’amélioration

Un groupe de travail mixte Comité de l’Assurance-commission forfait va maintenant examiner en profondeur les résultats de l’audit et formulera dans les trois mois des propositions sur la manière d’améliorer le système dans l’intérêt du patient.

Un certain nombre de points devront être clarifiés. Quelques exemples :

– Actuellement, le coût total par patient (soins médicaux, logistique, administration, infrastructure, etc.) s’élève à 396 €/patient, tandis que les maisons médicales bénéficient au total de 455 €/patient via différentes sources de financement. Certaines maisons médicales utilisent ce "surfinancement" pour financer des soins supplémentaires, mais il n’ y a pas de fil conducteur. En d’autres termes, il faut des accords clairs à ce sujet et un financement adéquat.
– L’audit et les réponses des maisons médicales montrent qu’une "masse critique de patients", c’est-à-dire une zone d’activité minimale pour les maisons médicales est nécessaire pour assurer une organisation et un fonctionnement efficaces.
– La plupart des maisons médicales ne conservent pas de dossiers sur les patients qui "se désabonnent" et sur les raisons de leur désabonnement. Elles continuent toutefois à recevoir des sommes forfaitaires pour les patients qui ne viennent plus sans prévenir. Les patients qui se tournent vers un médecin généraliste conventionnel sont, quant à eux, confrontés au non-remboursement des prestations par ce médecin généraliste parce qu’ils sont toujours inscrits dans le système forfaitaire. Une politique de désinscription transparente est nécessaire.
– Outre le remboursement forfaitaire par patient, les maisons médicales du système forfaitaire peuvent compter sur de nombreuses autres sources de financement. Comme par exemple, les remboursements dans le cadre du maribel social et fiscal et les remboursements des gouvernements locaux, provinciaux, régionaux et fédéraux. En outre, les prestataires de soins de santé dans maisons médicales facturent par prestation certaines prestations techniques qui ne sont pas couvertes par le montant forfaitaire. Il est clair que cette combinaison de sources de financement n’accroît pas la transparence et ne permet pas d’avoir un système de financement uniforme et bien fondé.
– Peu, voire pas de données sont conservées sur les renvois à la deuxième ligne. Il faut mieux cartographier la situation.

La délivrance de l’audit met également fin au moratoire. Le groupe de travail s’attèle maintenant à la tâche, après quoi la cellule politique de la ministre actualisera les lignes politiques et les critères.

Vous pouvez télécharger l’audit dans son intégralité ici.

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