Infirmiers indépendants : les hôpitaux face à un choix RH sous tension

21/04/26

Quatrième et dernier volet de notre enquête sur l’indépendantisation du métier infirmier. Après avoir donné la parole à Dynamicare, aux syndicats et à une infirmière indépendante à domicile, le Guide Social s’intéresse ici aux choix posés par les hôpitaux eux-mêmes. Entre pragmatisme face à la pénurie et défense d’un modèle collectif du soin, deux visions s’opposent. Le Guide Social a recueilli la parole de deux structures hospitalières belges, dont les conceptions du soin et de l’organisation du travail se distinguent clairement sur cette question.

[Une enquête exclusive du Guide Social en plusieurs volets : ]

Le recours à des infirmier·es indépendant·es dans les hôpitaux est loin de faire consensus. Dans un secteur soumis à une pénurie persistante, certaines institutions y voient une réponse concrète pour garder des lits ouverts et stabiliser les équipes. D’autres redoutent au contraire une rupture profonde dans l’organisation du travail, avec, à la clé, une fragilisation de la culture hospitalière et de nouvelles inégalités entre soignant·es.

Ces tensions se lisent clairement dans les témoignages recueillis par la rédaction. Au CHU de Liège, directions RH et infirmiere assument un choix pragmatique : face au manque de personnel, la structure s’ouvre à ces nouveaux statuts pour continuer à fonctionner. À l’inverse, un hôpital bruxellois, tout en reconnaissant la pression qui pèse sur le secteur, dit vouloir éviter à tout prix cette bascule.

Au CHU de Liège, un choix dicté par la pénurie

Pour le CHU de Liège, la montée en puissance des infirmier·es indépendant·es ne relève pas d’un choix idéologique, mais d’une adaptation à une réalité de terrain. La pénurie, explique Eric Maclot, directeur du nursing, s’est installée progressivement depuis plusieurs années, avant de s’aggraver après le Covid.

« J’étais à peu près à 100 % d’infirmiers jusqu’en 2020. Maintenant, je n’en ai plus que 80 %. » Pour lui, plusieurs facteurs se sont accumulés : l’allongement des études infirmières à quatre ans, qui a créé une année sans nouvelle sortie de diplômé·es, les tensions déjà visibles avant la pandémie, puis les effets durables du Covid sur l’attractivité du métier. « On a constaté une importante diminution du nombre d’inscriptions dans les écoles. Il n’y a que maintenant que cela commence à s’inverser. »

Certaines unités du CHU de Liège sont particulièrement sous pression en termes de recrutement. Pour pallier cette situation, la direction infirmière a d’abord eu recours à l’intérim, puis aux heures supplémentaires volontaires additionnelles. Mais ces leviers ne se sont pas avérés suffisants pour compenser le manque de bras. « À un moment donné, comme on ne trouvait plus de salariés, pas le choix : on s’est tourné vers des indépendants ; ce n’est pas notre choix premier mais une réponse considérant que la demande de soins, elle, ne diminue pas », reconnait-il.

Maintenir les lits ouverts plutôt que subir

Le CHU avait-il des réticences à les accueillir, ces indépendants ? Avait-il peur que cette arrivée déstabilise les services ? « Non ! Que du contraire », répond avec conviction Eric Maclot. Pour lui, le recours aux indépendant·es a en effet été pensé comme un moyen de préserver l’activité hospitalière au bénéfice de celles et ceux qui en ont besoin. La logique est assumée : mieux vaut investir dans du personnel externe que de fermer des lits, dans un contexte où le vieillissement de la population et la chronicisation des pathologies, notamment, annoncent une pression encore accrue sur les besoins de santé dans les années à venir. Il poursuit : « Si on veut maintenir l’offre de soins, il faut trouver des solutions. Fermer des lits, ce n’est pas une solution viable sur le long terme. Notre mission première les soins et donc que notre objectif est de pouvoir accueillir chaque patient dans les meilleures conditions possibles. »

L’intégration de ces soignants sous statut indépendant a commencé au CHU de Liège il y a quelques mois seulement. Actuellement, sur environ 1.300 équivalents temps plein infirmiers, la structure compte une quinzaine d’ETP indépendants. Un démarrage encore limité, mais qui pourrait s’amplifier : ni la direction RH ni la direction infirmière ne se montrent a priori réfractaires au développement de cette solution dans la mesure du possible et bien qu’ils privilégient l’engagement de salariés pour des raisons de facilités organisationnelle.

Des indépendants intégrés dans la durée

« Pour éviter cet effet ‘bouche-trou’, nous mettons en place un certain nombre de gardes-fous, qui constituent autant de principes visant à assurer au possible l’équité entre travailleurs sans déforcer un système de soins de santé basé sur le salariat. Que les infirmiers soient indépendants ou salariés, ils sont logés à la même enseigne en matière de sécurité et de suivi du patient. L’hôpital vise l’excellence à cet égard. On les rencontre, on est attentifs à leurs aspirations et à leur parcours, on échange avec eux pour optimiser la qualité des soins. Ce ne sont pas des travailleurs qu’on ne connaît pas et qu’on envoie travailler sans encadrement : ils sont pleinement intégrés au personnel, soumis aux mêmes règles de l’art, aux mêmes exigences de qualité, aux mêmes contraintes de terrain. La différence principale, mais majeure et primordiale, c’est leur statut : ce sont des travailleurs indépendants, donc ils ne sont pas dans un lien de subordination vis-à-vis d’un employeur », souligne France-Isabelle Debry, directrice des ressources humaines du CHU de Liège.

Elle rajoute : « On essaie de stabiliser l’équipe en choisissant des indépendants qui sont vraiment parties prenantes au sein d’une unité de soin afin de créer une équipe de travail optimale et cohérente, avec toujours, au centre des préoccupations, le patient. » Les missions sont donc pensées dans la durée.

Sur le terrain, assure-t-elle, ces professionnel·les sont pleinement intégrés aux équipes. « Le chef d’unité les accompagne et les conseille afin d’assurer la qualité et la continuité des soins : ils font partie de l’équipe bien qu’il n’y ait pas de pouvoir hiérarchique à leur égard. » Même constat pour la formation : « Ils peuvent participent aux mêmes formations que celles que nous organisons en interne. » L’enjeu central reste la continuité et la qualité des soins. Peu importe le statut, l’hôpital cherche avant tout du personnel investi.

Une évolution que l’hôpital juge aussi sociétale

Au CHU de Liège, l’essor de l’indépendantisation n’est pas seulement analysé comme une conséquence mécanique de la pénurie. Il s’inscrit aussi dans une approche résolument pragmatique. Là où certains hôpitaux freinent, invoquant notamment le coût de ce type de recours, la direction fait un autre pari. « On est pragmatiques : qu’est-ce qu’on a d’autre comme solution ? Si cette dynamique est bien gérée, elle peut aussi contribuer à une pérennité financière, même si ce n’est évidemment pas le premier objectif », souligne la direction RH.

Pour elle, l’arrivée des indépendants à l’hôpital ne s’explique pas uniquement par la pénurie. Elle s’inscrit aussi dans une évolution plus large du rapport au travail, particulièrement chez les jeunes générations. La responsable observe que de plus en plus d’infirmier·es souhaitent garder la main sur leur rythme de vie, leurs horaires et leurs temps de repos. « Ce n’est pas tant le cœur du métier qui change, mais la manière dont on choisit de l’exercer. »

Elle y voit un mouvement plus global : « C’est une évolution de société. À nous, employeurs, de nous adapter en adoptant les balises qui nous semblent pertinentes. » Selon elle, il n’existe pas de statut idéal, mais des choix qui varient selon les moments de vie. « À chaque étape, on redéfinit ses priorités. » Le phénomène pourrait d’ailleurs s’étendre à d’autres professions en tension.

Dans un hôpital bruxellois, la crainte d’un modèle qui fragilise les soins

À rebours de cette approche pragmatique, un hôpital bruxellois défend une tout autre lecture. La direction infirmière rencontrée ne cache pas sa profonde réticence à l’idée d’introduire des infirmier·es indépendant·es dans une structure hospitalière fondée sur le salariat.

Au cœur de son raisonnement : la qualité et la sécurité des soins. Pour notre interlocutrice, l’hôpital ne peut être réduit à une juxtaposition de prestations. « C’est un collectif structuré, traversé par des procédures, des apprentissages communs, une culture qualité et un travail constant d’accompagnement », point-t-elle. « La qualité et la sécurité des soins sont directement liées aussi au niveau de compétence d’un groupe. » Elle insiste sur le poids de l’expérience partagée, de la circulation de l’information et de la stabilité des équipes. « Automatiquement, on a un impact sur la prise en charge de nos patients. »

Dans un hôpital et spécifiquement du côté des universitaires, poursuit-elle, les soins sont souvent hautement spécialisés, avec des techniques pointues et des pratiques en constante évolution. « Dans ce contexte, c’est compliqué de venir de manière ponctuelle... » Selon elle, on ne s’intègre pas à un tel environnement à travers des prestations isolées.

L’expérience de l’intérim comme contre-exemple

L’hôpital bruxellois n’argumente pas dans l’abstrait : il s’appuie notamment sur son expérience du recours massif à l’intérim durant la période post-Covid, frappée par une pénurie généralisée de soignants. Une phase que la direction associe à une série de dégradations tangibles. « Systématiquement, on voit un impact. Un haut taux d’intérim affecte la qualité des soins, la satisfaction du patient, avec des événements indésirables plus importants, des infections aussi plus importantes. »

Au-delà des gestes techniques, la professionnelle du soin insiste sur tout ce qui fait le travail hospitalier au quotidien : l’encodage rigoureux des soins, la transmission, l’intégration des procédures, l’accompagnement des nouvelles recrues, le partenariat avec les écoles, la formation continue. « Quand l’infirmière ou l’aide-soignante a terminé, ce n’est pas quand elle ferme la porte du patient, c’est quand elle a inscrit les soins dans le dossier. »

Autrement dit : pour l’hôpital interrogé, le soin ne se limite donc pas à une présence ponctuelle au chevet du patient. Il s’inscrit dans une chaîne collective et continue, difficilement compatible avec des statuts plus flexibles.

« Une concurrence déloyale »

L’autre grand motif d’opposition concerne l’équilibre entre travailleurs. Pour les directions infirmière et ressources humaines, faire cohabiter dans une même unité des professionnels exerçant le même métier sous des statuts différents alimente un sentiment d’injustice.

« On arrive à quelque chose que nous appelons, une concurrence déloyale. » En cause : des possibilités de négociation différentes sur les horaires, les congés ou la rémunération. « Pour une même tâche, on aurait des statuts différents, avec des gens qui peuvent négocier des horaires, d’autres qui peuvent négocier des salaires. Cela ne va pas : on fait le même métier, exactement la même chose, mais sans les mêmes avantages ni les mêmes marges de manœuvre. »

Un « deux poids, deux mesures » qui ferait peser les contraintes les plus lourdes sur les épaules des salarié·es. « Quand on avait des intérimaires, elles venaient pour les horaires qu’elles voulaient. Résultat : notre personnel devait assurer les horaires les moins attractifs : vendredis soirs, week-ends ou périodes de fêtes. »

Miser sur le salariat plutôt que contourner ses failles

Cet hôpital bruxellois affirme aujourd’hui pouvoir se passer du recours aux indépendants, n’étant plus confronté à une pénurie aiguë. Mais ses responsables refusent d’y voir un simple « luxe ». Ils y lisent au contraire le résultat d’un travail de fond mené sur l’identité infirmière, l’accueil, les outils, l’encadrement ou bien encore la valorisation des équipes.

Une stratégie qui s’appuie aussi sur une certaine capacité d’investissement, reconnue sans détour. « D’autres hôpitaux n’ont pas nos moyens et ne disposent donc pas des mêmes marges de manœuvre. » Mais elle nuance aussitôt : « Dans deux ans, peut-être qu’on se reverra pour voir comment nous avons fait pour que ça se passe bien avec les indépendants... »

Reste qu’à ses yeux, renoncer trop vite au salariat serait une erreur. « J’y crois fondamentalement. » Sa conviction : avant de considérer l’indépendantisation comme inévitable, il faut se demander ce qui peut encore être transformé dans le travail salarié pour retenir les soignant·es.

Deux visions d’un même malaise

Entre ces deux hôpitaux, le clivage est net. Le CHU de Liège considère les infirmier·es indépendant·es comme une réponse nécessaire à une pénurie durable, dans un souci de continuité des soins et de maintien de l’activité. L’hôpital bruxellois, lui, y voit un risque de déstabilisation des équipes, d’affaiblissement de la culture hospitalière et de rupture dans l’équité entre soignant·es.

Mais une question demeure : faut-il adapter l’hôpital à cette nouvelle donne en intégrant davantage de statuts indépendants, ou réinvestir prioritairement le salariat pour le rendre à nouveau attractif ? Derrière ce débat sur les ressources humaines, c’est bien l’avenir du modèle hospitalier qui se dessine.

Emilie Vleminckx, rédactrice en chef